Un medico pneumologo si interroga sulle procedure per i pazienti falsi negativi al tampone

LETTERA APERTA
Al Governatore della Regione Puglia Dr. Michele Emiliano

Al prof. Pierluigi Lopalco
Al D.G. ASL Taranto dr. Stefano Rossi

Sono un Pneumologo di Taranto e come tutti i medici seguo con attenzione le vicende sia sanitarie che sociali di questa nostra emergenza.
In particolare seguo, grazie ai vari social, l’attività e il pensiero dei miei colleghi delle regioni “clinicamente rosse” impegnati in prima linea in questa guerra contro il Coronavirus, in quanto ritengo che l’insegnamento che può derivare dalla esperienza diretta di un Medico valga molto più di qualsiasi teoria.
Uno dei principali concetti che mi giungono da questa quotidiana lettura delle vicende cliniche dei miei colleghi è la presenza di “enorme numero di pazienti falsi negativi al tampone” (intorno al 30%).

I colleghi danno grande valore alla clinica e alla TAC del torace e, dove questa non è eseguibile, alla Ecografia del torace (ma quest’ultima è una scuola di pensiero minore, in quanto la tecnica è più recente ed anche operatore-dipendente).
I colleghi, in presenza di sintomi e di TAC indicativa di COVID trattano i pazienti, senza attendere l’esito del tampone. E se il tampone è negativo continuano a trattare il paziente e ripetono il tampone sino a quattro volte. E se continuano a non essere convinti dell’esito del tampone perché dissociato dalla clinica eseguono una Broncoscopia con un BAL (Lavaggio Bronchiolo-alveolare x l’esame del polmone profondo) sino a raggiungere una diagnosi (COVID o alternativa) compatibile con il quadro clinico.

Ho letto con attenzione le linee guida sia nazionali (circolare del Ministero della Salute prot. 0007922 del 09/03/2020) che quelle regionali emanate dalla Direzione del Dipartimento Promozione della Salute, del Benessere Sociale e dello Sport per tutti Prot. N. AOO/5/207 del 13/03/2020 e mi sento di dover fare una mia personale considerazione nella speranza che possa essere un valido contributo a questa nostra battaglia.

Ritengo che una larga maglia in questa fitta rete predisposta sia a livello nazionale che regionale sia costituita dalla gestione dei “ falsi negativi “ ricoverati in reparti non-Covid.
Secondo le linee guida nazionali il Caso sospetto in Regime di ricovero viene trasferito con mascherina chirurgica in Area dedicata di osservazione COVID, dove eseguirà un tampone e dove resta in area dedicata di osservazione in attesa dell’esito. Se il test è negativo il paziente il paziente ritorna nell’ospedale di provenienza ed esegue un percorso ordinario di gestione clinica (Flow chart n.4-STRUTTURA DI RICOVERO)

Ed anche le linee guida regionali così recitano:
6. per i soggetti degenti ed in accettazione di pronto soccorso, con manifestazione di sintomi febbrili, si deve operare sempre l’isolamento cautelativo in appositi locali. In caso di presenza di sintomi suggestivi di ARI deve essere immediatamente disposto il test SARS-CoV-2;
7. Là dove accertata la fattispecie di “caso sospetto”, così come definito dalla circolare del ministero della salute prot. n. 0007922 del 9/3/2020 e ss.mm.ii., il soggetto deve essere trasferito con mezzo idoneo unicamente ai presidi ospedalieri facenti parte della rete COVID-19 della regione Puglia, in continuo aggiornamento;
8. tutti soggetti ricadenti nella fattispecie di “caso probabile” e “caso sospetto”, così come definito dalla circolare del ministero della salute prot. 0007922 del 09.03.2020 e ss.mm.ii., con esito negativo al test per sars-CoV-2 devono essere posti in quarantena con isolamento domiciliare e sorveglianza attiva da parte degli operatori di sanità pubblica;

Non vi è dunque alcuna menzione della gestione dei casi sospetti, provenienti da reparto ordinario, risultati negativi al primo tampone.

Se ci rifacciamo alle linee guida nazionali tali pazienti dovrebbero dunque tornare a seguire un “percorso ordinario di gestione clinica”, il che significa tornare nel reparto o Ospedale di provenienza.
Tutto questo secondo l’esperienza dei colleghi del Nord non è sufficiente. Il tampone andrebbe rifatto non una ma anche due volte se la clinica lo ritiene opportuno.
Ma questo, signor Governatore, Le assicuro che non è per nulla facile. Convincere chi gestisce questa emergenza ad eseguire nuovamente un tampone è, almeno a Taranto, una impresa titanica (hanno ragione anche i colleghi, in quanto si attengono alle linee guida!).
Ed è chiaro che il ritorno in Reparto ordinario di un paziente “falso negativo” avrebbe in senso clinico ed epidemiologico ripercussioni notevolissime con il rischio di ridurre drasticamente la efficacia della rete.

Tutto ciò è già successo, per il momento ritengo senza conseguenze grazie alla solerzia di alcuni colleghi che sono riusciti ad avere il secondo tampone (ma che fatica!!!) e ad isolare, nelle more, il paziente.

Alla fine del discorso i problemi che propongo sono 2:
1) Ripetizione del tampone in pazienti con diagnosi clinica-radiologica di COVID;
2) Setting assistenziale di tali pazienti che non devono essere confusi con i negativi.

Nella speranza di aver dato un piccolo contributo

Taranto, 30/03/20. Dr. Gennaro Viesti

P.S.
Allego il parere di uno dei Pneumologi più noti in Italia sulla questione (dalla mia pagina FaceBook)

Gennaro Viesti
28 marzo alle ore 12:34
ciao a tutti. un consiglio sulla gestione dei falsi negativi. in quale ambito gestite i pazienti clinicamente COVID con tampone negativo? chiaramente parlo dei fenotipi 1 o 2

Francesco Panero
Francesco Panero Va gestito in area covid: clinica e TC sono superiori al tampone nei primi giorni soprattutto

Stefano Gasparini
Stefano Gasparini d’accordissimo con Francesco Panero...qui con la storia del tampone negativo il PS ha infettato tutti i Reparti
Mi sto battendo perché si crei un area grigia con stanze singole per i paz sospetti non confermati che comunque vanno considerati e trattati come infetti (se clinica e TC compatibili)

Ginevra del Giudice
Ginevra del Giudice Stefano Gasparini si prof, ma non essendoci linee guida e percorsi ufficiali le direzioni aziendali non si stanno organizzando..si fidano del tampone e così si propaga epidemia..c’è bisogno di chiarirlo in sedi istituzionali